Sabtu, 30 Mei 2009

Formulir Registrasi Boromania Cyber

Bagi teman-teman yang belum bergabung dan ingin berminat menjadi bagian dari komunitas pendukung Persibo lewat dunia maya (Boromania Cyber) dapat mengisi formulir yang telah disediakan. Setelah formulir telah terisi dengan baik, dapat dikirim langsung ke sekretariat Boromania Cyber dengan alamat email: racing_persibo@yahoo.com.

kejujuran teman-teman dalam mengisi form sangat kami harapkan. Hal itu dilakukan semata-mata untuk menjaga tingkat validitas data agar lebih akurat.


Nama lengkap : ………………………………………………………
Nama di web : ………………………………………………………
No. Identitas KTP : ………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………
Status : ………………………………………………………
Alamat di Bojonegoro : ………………………………………………………

Kota / kodepos : ………………………………………………………
Propinsi : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Kota / kodepos : ………………………………………………………
Propinsi : ………………………………………………………
No. Telp : ………………………………………………………
No. Ponsel : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Email : ………………………………………………………
Alasan bergabung : ………………………………………………………

Share:

0 komentar: